Within-episode repeat antibiotic prescriptions in patients with respiratory tract infections: A population-based cohort study

PubMed

Riassunto:

Tutti gli interventi di antimicrobial stewardship principalmente si focalizzano sull’iniziale terapia antibiotica con scarsa considerazione invece delle prescrizioni ripetute durante l’episodio infettivo stesso, oggetto del primo contatto con il Medico di Medicina Generale (MMG). Pertanto questo studio ha lo scopo di descrivere l’importanza, la tipologia e i fattori determinanti di quest’ultima modalità prescrittiva in pazienti che accedono alle cure primarie con una infezione delle vie respiratorie, in quanto gli autori suggeriscono che un sostanziale numero di pazienti che ha ricevuto una prima prescrizione antibiotica ricontatta il proprio medico e ricevono una seconda prescrizione a causa della persistenza della sintomatologia, soprattutto delle basse vie respiratorie (che tipicamente dura fino a 28 giorni).

Quest studio di coorte è stato condotto arruolando 503 Medici di Medicina Generale inglesi campionati all’interno del database noto come “Clinical Practice Research Datalink” (CPRD), analizzando tutti i pazienti con un accesso alle Cure Primarie per sintomatologia da infezione delle vie respiratorie, per la quale è stato prescritto un trattamento antibiotico, nel periodo di tempo tra Marzo 2018 e Febbraio 2022. L’outcome principale è stata l’analisi di prescrizione antibiotica ripetuta entro 28 giorni dalla prima visita stratificata per età (adulti vs bambini) e per tipologia di infezione delle vie respiratorie (alte vs basse).

Sono stati identificati 905964 episodi di infezioni delle vie respiratorie che hanno richiesto una prescrizione antibiotica. Negli adulti, il 19,9% ha avuto una prescrizione ripetuta per una infezione delle basse vie respiratorie, contro il 10,5% per una infezione delle alte vie. Nei bambini, invece, la percentuale di una prescrizione ripetuta si attesa intorno al 10% indipendentemente dalla tipologia di infezione del tratto respiratorio. La maggior parte di queste prescrizioni ripetute cade in un mediana di 10 giorni dalla prima prescrizione e nel 48,3% dei casi è stata prescritta la stessa classe di antibiotici. I principali fattori determinanti una prescrizione ripetuta, sia negli adulti che nei bambini, indipendentemente dalla tipologia di infezione del tratto respiratorio, sono stati i frequenti accessi al MMG per infezioni del tratto respiratorio e una precedente prescrizione antibiotica ripetuta per lo stesso episodio. Sia la fascia di età inferiore ai 2 anni che quella superiore o uguale a 65 anni erano associate ad una prescrizione ripetuta, mentre all’interno della fascia 2-64 anni quelli con comorbidità quali rinite allergica, BPCO e concomitante terapia corticosteroidea mostravano una significativa associazione con una prescrizione ripetuta.

Commento clinico:

Questo studio mette in luce un aspetto del comportamento prescrittivo dei Medici di Medicina Generale: la ripetizione di una prescrizione antibiotica durante il decorso di una infezione del tratto respiratorio, che già ha avuto una prima valutazione e conseguente impostazione di trattamento antibiotico, rappresenta una parte significativa di tutte le prescrizioni per infezioni del tratto respiratorio, addirittura con la stessa classe di molecole antibiotiche che pertanto difficilmente porteranno un beneficio significativo al paziente. Pertanto questo aspetto prescrittivo dovrà essere preso sempre più in considerazione nei futuri interventi di antimicrobial stewardship.

Ma questo studio mette in luce anche come, alla base di un comportamento prescrittivo di una terapia antibiotica, ci sono da una parte una difficoltà diagnostica (caratteristica purtroppo non facilmente risolvibile nel setting della Medicina Generale) e dall’altra una scarsa fiducia nella prima valutazione del paziente. Prima di tutto, soprattutto in caso di infezioni del tratto respiratorio, è bene ricordare quelle delle alte vie respiratorie sono prevalentemente virali e pertanto non dovrebbero necessitare – sicuramente non in prima battuta – di un trattamento antibiotico (ad eccezione dell’infezione da Streptococcus pyogenes o in presenza di altra infezione batterica evidente da esame colturale) e che per le infezioni del basso tratto respiratorio sarebbe sempre opportuno:

• stratificare il paziente in base a comorbidità, fattori di rischio per patogeni resistenti, score prognostici (DS-CRB-65 utile e fattibile nel nostro setting lavorativo);
• se possibile, in base anche alla propria esperienza clinica, usare device diagnostici per migliorare anche la certezza della sintomatologia che stiamo valutando (PCR point-of-care, ecografia toracica, tamponi rapidi, test sindromici polieziologici);
• considerare la probabile eziologia in base ai report disponibili con i relativi tassi di resistenza;
• spiegare al paziente il decorso clinico previsto e programmare una rivalutazione a 72 h come suggerito dalle maggiori linee guida e raccomandazioni nazionali e internazionali, onde non prolungare troppo una terapia quando non serve e quindi esporre il paziente sia a rischi inutili ma anche allo sviluppo di batteri resistenti, sia per verificare effettivamente il successo o il fallimento della terapia impostata e pertanto modificarla (ma con diversa molecola antibiotica).

Infin el’approccio alla terapia antibiotica è sottoposto a fattori non farmacologici, noti anche in letteratura: spesso il comportamento prescrittivo del singolo medico è sottoposto a vincoli di tempo e a pressioni prescrittiva da parte dei pazienti stessi (spesso “abituati” a questo genere di trattamenti o convinti che servano a ridurre i tempi di malattia), come messo in evidenza anche dallo studio di McKay R et al (Systematic Review of Factors Associated with Antibiotic Prescribing for Respiratory Tract Infections. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Jun 20;60(7):4106-18). Pertanto gli interventi di antimicrobial stewardship dovrebbero prevedere anche un’ attenta parte comunicativa ed educativa alla popolazione generale.