Within-episode repeat antibiotic prescriptions in patients with respiratory tract infections: A population-based cohort study
PubMed
Riassunto:
Questa pubblicazione fa luce uno degli argomenti più discussi in ambito di terapia antibiotica: l’appropriata gestione del paziente con “mal di gola” (faringiti, tonsilliti, faringo-tonsilliti). Gli autori, tra i quali Robert Centor – autore proprio di uno score, che porta il suo nome, utile nel setting della Medicina Generale in quanto agevola l’identificazione dei pazienti con bassa, moderata o alta probabilità di essere affetti da GAS (Streptococco beta-emolitico di gruppo A) – si propongono di trovare un consensus comune e accettabile da tutta la comunità scientifica, partendo dalla consapevolezza che, nonostante la grande mole di pubblicazioni in merito, l’approccio terapeutico del mal di gola è molto, se non troppo diversificato tra chi sostiene un uso restrittivo degli antibiotici e chi ne sostiene, invece, un uso più libero: in particolare questi ultimi approcci, in palese contraddizione con quanto riportato dalle linee guida, non fanno altro che generare confusione e sono forieri di errate variazioni alla gestione clinica ottimale di questo problema.
In questo contesto, numerosi esperti proveniente da paesi diversi, prima in corrispondenza tra di loro tramite mail o video meeting nel periodo Marzo-Novembre 2022, poi alla fine durante un workshop all’annuale meeting del North American Primary Care Group, tenutosi a Novembre 2022, si sono accordati su come le evidenze scientifiche attuali devono essere interpretate.
L’analisi critica degli esperti ha identificato il problema delle differenti interpretazioni delle evidenze scientifiche come un problema di “stratificazione” del rischio clinico delle conseguenze del “mal di gola” in ciascun paziente, a breve e lungo termine. Pertanto è stato introdotto un nuovo schema di triage che prende in considerazione sia il rischio acuto di complicazioni suppurative e sepsi così come il rischio a lungo termine di sviluppare una febbre reumatica.
Commento clinico:
L’approccio clinico ad una delle sintomatologie per la quale avvengono più accessi nell’ambulatorio del Medico di Medicina Generale, ovvero il “mal di gola”, è sempre stato oggetto di numerose e controverse discussioni, a causa soprattutto della notevole discordanza tra quanto riportato in tutte le Linee Guida e/o Raccomandazioni nazionali e internazionali e quanto riportato invece nelle statistiche annuali di prescrizione di molecole antibiotiche, che pertanto mettono in evidenza un problema di management clinica di non secondaria importanza, a maggior ragione se inquadriamo questo comportante prescrittivo piuttosto “liberale” come forte induttore di antibiotico-resistenza.
Questa pubblicazione rende merito ad un approccio in stile “stratificazione del rischio”, come per altro suggerito in altre Linee Guida (esempio: NICE e ATS/IDSA per le polmoniti acquisite in comunità) per quanto riguarda l’utilizzo della terapia antibiotica. Questa stratificazione del rischio dei pazienti prende avvio da alcuni dati incontrovertibili, che fungono da “assiomi” per focalizzare l’attenzione su come rispondere a due principali problemi per una corretta e ottimale gestione del paziente con mal di gola:
- Saper quando fare/richiedere tampone per identificazione di Streptococco beta-emolitico di gruppo A, che necessita inequivocabilmente di terapia antibiotica.
- Stratificare adeguatamente i pazienti con mal di gola in basso, moderato o alto rischio di febbre reumatica tramite score che abbia sufficiente potere predittivo.
Gli autori pertanto invitano, e ci uniamo al loro invito, a stratificare sempre il paziente che si presenta nel nostro studio con “mal di gola”, prima di tutto con l’utilizzo estensivo dei noti score per identificare la probabilità di infezione da GAS, oppure usando un POCT, in quanto già in questo modo si avrebbe una significativa riduzione dell’inappropriatezza prescrittiva di molecole antibiotiche. In secondo luogo, partendo dall’impossibilità di distinguere chiaramente tra mal di gola non complicati e quelli potenzialmente complicati, viene proposto uno schema di triage per stratificare il rischio di complicanze suppurative e quelle ritardate, come la cardiomiopatia reumatica, portando ad un differente management in base all’esito della stratificazione del rischio. Nonostante questo, però, gli autori sono consapevoli del fatto che la prospettiva di questo problema è ampiamente e significativamente, differente tra i paesi ad alto reddito e quelli a basso reddito.
Concludiamo, pertanto, confermando che come in altre patologie (CAP, BPCO, ecc.) l’approccio più corretto per una gestione ottimale del paziente con mal di gola è sempre una stratificazione del rischio, al di là della possibilità di una maggiore certezza diagnostica. Stratificare il rischio di complicazione a breve o medio/lungo termine ci permette di avere un quadro sicuramente più chiaro per decidere se impostare o meno una terapia antibiotica, in quanto se non sussistono elementi clinici e/o anamnestici suggestivi di complicazione, possiamo adottare una strategia restrittiva nell’uso dell’antibiotico e pertanto ridurre le prescrizioni inappropriate e quindi per ridurre uno dei maggiori induttori di antibiotico-resistenza. Non ultimo, la stratificazione del rischio, ci permette anche di illustrare al paziente i pro e i contro del nostro approccio, rendendolo edotto con informazioni certe (e non assunte autonomamente senza criterio).