ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection

PubMed

Riassunto:

L’infezione da H.pylori è l’infezione batterica cronica più comune dell’umanità con una prevalenza globale di oltre il 40% e importanti risvolti sulla salute dell’individuo, in particolare per l’associazione causale con il cancro gastrico. Pertanto, a tutti i pazienti con un’indicazione per la ricerca di H. Pylori (soggetti ad alto rischio tab.4) dovrebbe essere offerto un trattamento efficace laddove confermata un’infezione attiva. Inoltre, tutti dovrebbero sottoporsi a un test di controllo almeno 4 settimane dopo il completamento del trattamento. Le linee guida ci suggeriscono innanzitutto di distinguere i pazienti naive al trattamento da quelli che hanno sperimentato un fallimento terapeutico e per i quali è necessario un cosiddetto trattamento d’urgenza.

Per i pazienti naïve, in assenza di antibiogramma,il BQT ottimizzato (PPI+sale di bismuto+metronidazolo+tetraciclina alle giuste dosi) per 10-14 giorni è raccomandato come trattamento di prima linea (grado di raccomandazione forte; evidenza di qualità moderata). Mentre regimi di trattamento contenenti claritromicina e levofloxacina dovrebbero essere evitati in assenza di una dimostrata sensibilità, in quanto i tassi di resistenza a questi antibiotici sono aumentati in modo significativo tra i ceppi di H. Pylori in molte regioni del mondo con conseguenti ad alti tassi di fallimento terapeutico (Rimandiamo ad una lettura più approfondita del testo integrale delle linee guida per quanto riguarda i regimi di trattamento alternativi al BQT ottimizzato, alcuni dei quali non disponibili in Italia). 

Anche in caso di trattamento d’urgenza, il BQT ottimizzato (a dose piena e per la durata di 14 giorni) rimane la prima scelta qualora non già usato o utilizzato ma in maniera non ottimale (unica eccezione al netto di non ripetere un regime terapeutico precedentemente non efficace). Nei pazienti in cui è controindicato il BQT ottimizzato o è risultato inefficace, viene suggerita la triplice terapia con rifabutina (omeprazolo-amoxicillina-rifabutina) per 14 giorni. Qualora anche questa scelta terapeutica non sia perseguibile o risulti inefficace, la raccomandazione è di eseguire test di sensibilità agli antibiotici per guidare l’ulteriore terapia con regimi di salvataggio contenenti claritromicina o levofloxacina.

Commento clinico:

Il primo punto su cui occorre soffermarsi nella lettura delle ACG Clinical Guideline pubblicate nel 2024 sull’American Journal of Gastroenterology (ACG) è che sono state specificatamente prodotte per fornire raccomandazioni sulla ricerca e il trattamento dell’infezione da H. Pylori in Nord America. Ricordiamo quanto sia fondamentale essere a conoscenza dello spettro di resistenza locale dei batteri e di quanto questo possa influenzare le scelte terapeutiche in aree geografiche differenti. Anche l’epidemiologia influenza il nostro agire e di fatto lo screening e l’eradicazione di H. Pylori su vasta scala non è attualmente raccomandato negli Stati Uniti e alle nostre latitudini.

 I tassi di eradicazione con la triplice terapia PPI-claritromicina-amoxicillina (o metronidazolo per gli allergici alle penicilline) sono diminuiti nel tempo, in gran parte a causa della crescente prevalenza della resistenza alla claritromicina correlata al frequente uso dei macrolidi nella pratica clinica (In un RCT condotto negli Stati Uniti e in Europa, la prevalenza della resistenza alla claritromicina era del 22,2%). Nonostante queste costanti tendenze al ribasso, la triplice terapia con PPI e claritromicina rimane il trattamento più comunemente utilizzato per l’H. pylori negli Stati Uniti e altrove. Bisogna inoltre ricordare che sia la claritromicina che la levofloxacina sono nella lista “Watch” dell’OMS a causa della loro capacità di selezionare e promuovere resistenze batteriche e pertanto sarebbero da evitare in terapia empirica. 

Studi per comprendere l’efficacia comparativa di diversi regimi di trattamento per l’eradicazione da H. Pylori in Italia sarebbero di notevole utilità al fine di definire la miglior scelta terapeutica sulla base delle resistenze locali, in particolar modo per le terapie d’urgenze. Nelle stesse linee guida il grado di raccomandazione per queste ultime rimane condizionale e la qualità dell’evidenza bassa, a testimonianza della necessità di ulteriori studi.